病気やケガで会社を休んだときは、傷病手当金をもらうことができます。ただし、国民健康保険には、この制度はありません。

病気やケガで仕事ができなくなったときに、治療費が気になるのは当然です。それ以外に、治療中の生活費のことも気になります。

会社を休業中に、十分な給料をもらえないときに、健康保険から傷病手当金を受け取ることができます。

傷病手当金をもらえる条件

傷病手当金をもらうには、いくつかの条件を充たさなければなりません。

健康保険に加入していること

以下のいずれかの健康保険に加入している必要があります。

  • 協会けんぽ(全国健康保険協会)
  • 企業や業界の健康保険組合
  • 共済組合

残念ながら、国民健康保険には、この傷病手当金はありません。よって、国民健康保険の加入者は、休業中の生活費を自分で準備しなければなりません。

業務外の病気・ケガによる休業であること

業務上または通勤による病気・ケガは、傷病手当金ではなく、労災保険による助成を受けることができます。
また、美容整形などは、病気とみなされないので、傷病手当金の対象外です。

連続3日以上仕事をできないこと

連続3日以上仕事をできないことが、傷病手当金支給の条件です。
たとえば、3日続けて仕事を休んだ後、4日目に書類提出のための出勤し、5日目から再び休業というケースでも、支給を受けることができます。

1日目
休み
2日目
休み
3日目
休み
4日目
出勤
5日目
休み
6日目
休み
・・・

休業期間中、十分な給与の支払いがないこと

傷病手当金は、困っている人を援助する制度なので、休業中でも給与をもらえる人は、支給の対象外です。

ただし、給料をもらえる人でも、給料が減額されて、傷病手当金より低額になるときは、その差額分の支給を受けることができます。

他の公的な手当金・年金・給付などを支給されていないこと

以下のような手当金・年金・給付を支給されていると、傷病手当金をもらうことができません。

  • 出産手当金
  • 老齢(退職)年金
  • 障害厚生年金または障害手当金
  • 労災保険の休業補償給付

ただし、これらの金額が傷病手当金より低いときは、その差額を傷病手当金から受け取ることができます。

傷病手当金の支給内容

傷病手当金の支給額や支給期間についてご案内します。

傷病手当金の支給期間

支給開始の日から最長1年6ヵ月です。

注意が必要なのは、休業中のある期間だけ仕事に復帰したケースです。
しばらく復帰した後に、再び休み始めた場合でも、傷病手当金の支給期間は、初めに支給開始した日から計算されます。

傷病手当金の支給額

下のような計算式で、傷病手当金の1日分が出ます。この金額を日数分もらうことができます。

標準月額報酬の
過去12ヵ月の平均
 ÷ 30日 × 
2

3

なお、標準月額報酬を調べるのはけっこう面倒です。
加入している健康保険のホームページに、一覧表と表の見方の説明があります。それをもとにして調べることができます。
正確を期すなら、勤務先の総務担当などに直接質問しましょう。

傷病手当金と民間の医療保険と組み合わせる

民間の医療保険は、あくまでも治療費用の準備のためのものです。
医療保険の入院給付金は、高く設定しても、せいぜい入院1日あたり10,000円とか15,000円というところです。治療期間が長引けばまとまった金額になります。しかし、治療費を差し引いた残りの金額では、生活費として物足りません。
そもそも、入院給付金を受け取るのは、退院した後なので、病気療養中の生活費としては、使いにくいです。

よって、治療や療養のために仕事を休むときは、治療費は民間の医療保険で、生活費は傷病手当金でカバーする、という方針で備えてください。

国民健康保険に加入している、個人事業主、自営業者などの方には、傷病手当金はありません。損保会社や事業者組合が取り扱っている、所得補償保険(共済)や、生保会社などが取り扱っている就業不能保険などをご検討ください。


子どもが生まれたら出産育児一時金をもらえます。さらに、出産のために仕事を休んだら出産手当金ももらえます。

子どもが生まれたときのために、健康保険には2種類の給付が用意されています。

出産育児一時金

健康保険の加入者(被保険者)や扶養されている人が出産した場合、1児につき42万円が健康保険からもらえます。
双子なら2倍の金額、三つ子なら3倍の金額を受け取ることができます。

なお、産科医療補償制度に加入していない医療機関等で出産したときは、40万4千円に減額されます。ただし、国内の産科医療機関の99.9%が産科医療補償制度に加入しています。あまり気にしなくて良さそうです。

出産手当金

出産手当金をもらうには、以下のいずれかの健康保険に加入している必要があります。

  • 協会けんぽ(全国健康保険協会)
  • 企業や業界の健康保険組合
  • 共済組合

傷病手当金と同じく、国民健康保険の加入者には、出産手当金はありません。

また、1日あたりの出産手当金の計算式も、傷病手当金と同じです。

標準月額報酬の
過去12ヵ月の平均
 ÷ 30日 × 
2

3

出産手当金と傷病手当金で異なるのが、支給される期間です。出産手当金の支給期間は以下の範囲内となります。

出産日以前の42日以内
(出産日を含む)
出産日 出産日より後の56日以内

正常分娩のときは医療保険を使えない

正常分娩、つまりふつうに順調な出産は、病気とはみなされません。よって、出産のための診療費用は、3割自己負担ではなく、全額自己負担になります、もちろん、正常分娩だったら、民間の医療保険からも、給付金は出ません。

よって、出産費用は、上の出産育児一時金、出産手当金と、預貯金などでまかなうことになります。

ちなみに、公益社団法人国民健康保険中央会の調査によると、平成27年度の出産費用平均は49万9,615円でした。
出産育児一時金では、全額をまかなうことは難しいかもしれません。それでも、大部分はまかなえそうです。

出産費用は、地域によって格差があります。
全国で最も高額なのは東京都で、60万9,189円と、全国平均より10万円以上も高くなっています。
全国で最も安いのは鳥取県で、39万4,087円です。全国平均より10万円も安いです。これなら出産育児一時金で全額をカバーできます。

このように、地域によっても、病院・診療所などによっても、出産費用にはかなり差があります。事前に、お近くのいくつかの病院・診療所などに問い合わせるなどして、だいたいの相場を調べておきたいです。



 ご注意

統計データや保険の商品内容については、慎重に扱っていますが、古くなっていたり、誤りがあるかもしれません。保険の専門家に相談した上で、最終的に判断を下してください。