民間の医療保険の内容を決定するうえで、健康保険のような公的な医療保険制度の仕組みを知っておきたいです。

日本には、健康保険のような公的な医療保険制度があります。病気やケガの治療の費用を検討するときに、まず頼りになるのはこれらの制度です。

健康保険を使っても、わたしたちの自己負担は発生します。これをまかなうために、民間の医療保険があります。

ということは、民間の医療保険が必要かを判断したり、保障内容や商品を決めるうえで、医療費を助成する公的制度の知識は必要不可欠です。

健康保険は職業・勤務先・年齢によって異なる

世帯主の職業・勤務先によって、加入する健康保険は異なります。ただし、後期高齢者医療制度は、年齢が加入条件になっています。75歳(寝たきり等の場合は65歳)以上です。

  • 国民健康保険
  • 協会けんぽ(全国健康保険協会)
  • 企業や業界の健康保険組合
  • 共済組合
  • 後期高齢者医療制度

いずれに加入していても、受けられる給付の基本部分は共通しています(ということは、一部で異なります)。ただし、保険料の料率はそれぞれ異なっています。

健康保険から受け取ることのできる給付

健康保険から受けられる給付の概要を、下表にまとめました。

療養の給付・家族療養費 病気やケガのとき、医療費の1~3割の負担のみで、医療機関の診療を受けられます。
入院時食事療養費 医療機関に入院したときは、一定額の負担のみで、食事の給付が受けられます。
高額療養費 医療費が高額になっても、わたしたちの自己負担は、年齢や収入で決まる一定額までにとどまります。
傷病手当金* 病気やケガで仕事をできなくなったとき、生活費の助成として、手当金が出ます。
出産育児一時金 出産したときに、一定額が給付されます。
出産手当金* 出産で仕事をできなくなったとき、生活費の助成として、手当金が出ます。
埋葬料 被保険者が亡くなったときに、埋葬料・埋葬費が支給されます。

*印のついている傷害手当金と出産手当金は、国民健康保険にはありません。よって、必要だったら、自分で準備する必要があります。

表の項目のうち、主要なものについて、以下で補足説明をします。


【療養の給付・家族療養費】医療機関でかかった診療費の7~9割は健康保険から出ます。

もっとも身近な健康保険の給付が「療養の給付・家族療養費」です。病気・ケガで医療機関を利用すると、医療費の7~9割は健康保険から出ます。わたしたちが窓口で支払うのは、残りの1~3割です。

わたしたちの自己負担割合

具体的な、自己負担割合(かかった医療費のうち、わたしたちが負担する割合)は表のようになります。

3歳未満 2割
3~69歳 3割
70~74歳 2割
(現役並み所得者は3割)
75歳~ 1割
(現役並み所得者は3割)

どの健康保険または共済組合に入っていても、自己負担割合は共通しています。ただし、払い込む保険料の設定は、それぞれ異なっています。

民間の医療保険は入院費用中心

民間の医療保険の保障は、入院保障が中心です。通院治療は、まったく保障されないか、限られた条件に当てはまる場合だけ保障されます。

たとえば、がんなど特別な病気の通院費用とか、入院前後の数か月以内の通院などです。よって、多くの方にとって、通院費用の準備は預貯金が中心になります。


【高額療養費】医療費が高額になっても、わたしたちの自己負担は、年齢や収入で決まる一定額までにとどまります。

高額療養費は、健康保険の一制度です。
この制度では、年代と所得に応じて自己負担の限度額(月単位)が定められています。高額な治療を受けても(保険適用の治療に限ります)、わたしたちの自己負担が限度額を超えることはありません。

月あたりの自己負担限度額の計算方法は、以下のようになっています。ちょっと複雑です。

高額療養費の自己負担限度額(月単位)

年代と世帯の収入によって、自己負担限度額は異なります。

70歳未満

1ヵ月あたりの自己負担限度額です。

所得 自己負担限度額 4ヵ月目以降
標準報酬月額83万以上
or報酬月額81万以上
252,600+(総医療費-842,000)×1% 140,100
標準報酬月額53万~79万
or報酬月額51.5万以上~81万未満
167,400+(総医療費-558,000)×1% 93,000
標準報酬月額28万~50万
or報酬月額27万以上~51.5万未満
80,100+(総医療費-267,000)×1% 44,400
標準報酬月額26万以下
or報酬月額27万未満の方
57,600 44,400
低所得者、市区町村民税の非課税者等 35,400 24,600

70歳以上

1ヵ月あたりの自己負担限度額です。
健康保険の70~74歳と、後期高齢者医療制度の75歳以降は、同じ内容になります。

所得 自己負担限度額
外来(個人ごと) 外来・入院(世帯)
標準報酬月額28万以上かつ
高齢受給者証の負担割合3割
44,400 80,100+(医療費-267,000)×1%
ただし4ヵ月目からは44,400
一般所得者 12,000 44,400
低所得者 市区町村民税の非課税者等 8,000 24,600
控除後所得ゼロの世帯 15,000

自分の限度額を知りたいときは、加入している健康保険の窓口にお問い合わせください。

お金の受け取り方は2パターン

高額療養費制度を活用すると、自己負担限度額を超える医療費は、健康保険から出ます。そのお金の出方は2パターンあります。

通常は、治療終了後に、お金がもどってくる

通常は以下のような流れになります。

医療機関の窓口で医療費の1~3割を支払う
高額療養費の申請を行う
高額療養費の自己負担分を超えた金額がもどる

つまり、いったんは医療機関の窓口で、健康保険の1~3割の負担分を支払うことになります。そのためのお金を調達しなければなりません。特に3割負担の70歳未満の方は、医療費が高額になりやすく、心配されます。

事前に申請すると、高額療養費の給付を早くもらえる

医療機関の窓口で治療代を支払う時点で、高額療養費制度の自己負担限度額にとどめる方法があります。

治療を開始する時点で、治療費が高額になることが分かっているときは、健康保険の窓口に事前に申請することで、「健康保険限度額適用認定証」の交付を受けることができます。

医療機関の窓口にこの「健康保険限度額適用認定証」を提出すると、窓口で支払う医療費は、高額療養費制度の自己負担限度額以内におさまります。

高額療養費によって、民間の医療保険の保障内容が決まる

民間の医療保険の保障は、入院費用中心です。なぜかというと、入院の方が、短期間にまとまった出費が生じやすいからです。

入院費用が、上の高額療養費の自己負担限度額を超えるときは、この制度を活用した方がトクになります。そして、自己負担額の全部または一部を、民間の医療保険でまかないます。

ということは、高額療養費の自己負担限度額によって、医療保険で準備したい保障の大きさが決まってきます。

たとえば、70歳未満の平均的な所得(標準報酬月額28万~50万円)の人であれば、高額療養費制度を活用したときの自己負担額は9万円前後になります。1ヵ月あたり9万円前後です。
これが民間の医療保険で準備したい保障になります。この金額なら、最低限度の保障でも何とかなりそうです。

同じ70歳未満でも、所得が平均より高い人だと、高額療養費制度を使ったときの自己負担額は大きくなります。そうなると、民間の医療保険で準備したい保障も大きくなります。
ただし、預貯金に余裕があれば、医療保険を大きくする必要はないかもしれません。

いずれにしても、医療保険の検討の前に、ご自分の高額療養費を確認しておきたいです。



 ご注意

統計データや保険の商品内容については、慎重に扱っていますが、古くなっていたり、誤りがあるかもしれません。保険の専門家に相談した上で、最終的に判断を下してください。